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职工医保住院报销政策简介

一、分级诊疗：凡在我院住院的患者，需在二级以上医院办理电子转院手续，在统筹区域内（渭南市内）自行选择就诊或未经规范转诊支付比例下调10%。

65岁以上老人、孕产妇、急危重症（提供病危重通知书）、急性重大传染病、恶性肿瘤（确诊）、白血病、精神类疾病及因某一种疾病需间隔多次住院治疗（如恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）可免转诊，患者需提供相关资料进行免转诊申请。

二、住院患者保障待遇和标准及报销所需资料

u 1、起付标准：年度内第一次住院起付线550元，后续住院起付线495元。慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植后抗排异患者，因同一种病在同一医院住院的，一个自然年度内累计计一次起付线。

u 2、基金支付比例：基本医疗范围内费用，在职按86% 比例支付，退休按88% 比例支付。

• 3、检查、检验、诊疗：诊疗项目执行【陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2021版）】，政策范围内部分诊疗项目（如CT、MRI等）、单次费用在400元以上的诊疗项目，个人现行自付20%,剩余部分按基本医保政策规定支付。（医保诊疗目录外检查、检验、治疗不予报销）。

• 4、药品：依据【国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024版）】报销。甲类药品全部纳入基金支付范畴，乙类药品个人自付15%，丙类药品全部个人自付，限制类药品按照病情与目录解释核算。国家特殊药品根据目录的限制审核报销，个人先行自付 15。

  予以报销。

u 5、特殊材料：国产耗材个人自付20%，基金承担80%；进口耗材个人自付40%，基金承担60%。

u 6、一个自然年度内基本医疗保险报销金额满10万元，自动启动大病互助30万，大病互助基金按90%的比例支付；

u 7、职工医保不享受城乡大病保险二次核报。

三、生育保险

• 1、生育医疗费：顺产基金支付定额为：三级医院 2500 元  ；剖宫产基金支付定额为：三级医院5000 元 ，住院总费用低于基金支付定额费用的，按符合范围金额支付。

  因治疗不育不孕产生的医疗费用不予报销。

• 2、产前检查费：基金支付定额 500 元。

• 3、计划生育手术费：

  怀孕未满四个月（含四个月）流产的基金支付定额 500 元；

  怀孕四个月（不含四个月）以上流产的基金支付定额 800 元。

  （备注：稽留流产符合单病种支付的按单病种结算）

1. 医疗住院患者所需资料：1.职工医保卡或（医保电子凭证）、出院诊断证明、患者自愿选择项目确认书、住院缴费押金条。

   2.全院各临床科室全面实行床旁结算。不能进行床旁结算，必须到住院二部一楼结算窗口结算的有：1）离休、生育、新生儿、外伤；2）预交金用现金、银行卡的患者。3）跨省异地患者。

   （备注：符合单病种支付的按单病种结算，还需单病种结算确认书）

五、生育保险患者所需资料：

u 1.住院病历整套；

u 2.本人社保卡(或本人医保电子凭证)及复印件；

u 3.患者自愿选择项目确认书；

u 4.出生医学证明复印件；

u 5.住院交费押金票据，资料备齐后到住院二部一楼大厅报销窗口进行报销。

六、意外伤害患者：

u 1.需填写《渭南市城镇职工医保意外伤害报销申请表》一式三份；

u 2.整套病历；

u 3.首诊医院门/急诊病历；

u 4. 二次手术(如取内固定)，需提供前次医保报销相关证明。  申请资料交齐后，等待社保局调查审核，同时公示七天并接受举报三天，审核通过后持本人社保卡(或本人医保电子凭证)、住院交费押金票据到住院二部一楼大厅报销窗口进行报销。

七、下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围

• 1、应当从工伤保险基金中支付的；

• 2、应当由第三人负担的；

• 3、应当由公共卫生负担的；

• 4、在境外就医的。

• 5、体育健身、养生保健消费、健康体检；

• 6、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的（国家另有规定的除外）。

• 7、中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

八、报销时间：正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。