三甲复审是医院实现管理迭代的战略机遇，院感管理作为医疗质量安全的“底线工程”，控感科以评审标准为纲，创新构建“标准-制度-培训-质控”四维联动机制，持续推动感控工作内涵建设，为医院高质量发展筑牢感控防线。

标准解码责任落地

科室全员对三级医院评审标准及实施细则院感组条款进行逐条研读、讨论分析，横向对标评审细则，纵向贯通院感最新规范指南，透彻理解每项条款需落实的工作内容；其次对条款内容进行任务分解，提出条款达成目标，建立了“条款负责人制”，形成了“责任明确、协同推进”的工作机制，为复审工作奠定坚实基础。

完善制度 规范工作

对照评审细则，逐条逐项梳理，同时结合院感最新标准、指南等，构建“1+N”制度矩阵：修订院感管理规章制度、标准操作规程192项，协助指导重点部门、重点科室结合本科室院感工作特点，新增修订个性化制度近70项，实现“一科一策”，”切实做到“规范工作、制度为章”。

强化培训 转变理念增强意识

针对临床一线人员工作繁忙、集中培训覆盖率不全、科内传达培训不全面等现状，控感科采取“一对一入科”方式，对指标监测、质量管理、基础感控及专科相关院感应知应会内容等进行宣讲、反馈与指导，对院感暴发、职业暴露等应急事件共同进行实战演练，同时根据日常工作现状，适时开展“面对面”沟通交流与分析讨论，各科室、各级各类人员院感意识和应知应会知晓情况持续增强与稳步提升。

加强指导 深化内涵提升质量

在规范落实、质量改进完善方面，控感科下沉至各科室实行质量改进“三步走”，第一步：感控专职人员根据任务分工的条款，逐一与相应科室对接，寻找差距与问题，对标建档完善；第二步：专职人员对包干科室院感条款落实改进情况进行实地查看、提问访谈、资料查阅等，并对发现问题再次进行“一对一”指导，与科室共同查漏补缺，同时将此方式纳入院感日常质量管理常态化进行；第三步：对院感重点部门、重点科室整改落实情况进行“回头看”。通过“三步走”和常态化的质量管理，确保了院感防控工作持续质量改进。

控感科通过三甲复审的淬炼，努力实现感控工作三个转变：从“被动应对”到“主动防控”、从“碎片化管理”到“系统化建设”、从“感控专责”到“全员参与”。科室将持续以“精准感控、智慧感控、人文感控”为目标，优化管理流程，提升信息化水平，营造全院全员感控氛围，并建立长效机制，筑牢医院高质量发展的安全基石。